XQuick Search
Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke: Consensus Statements, Insights, and National Clinical Practice Perspectives from the Turkish Stroke Expert Panel
Mehmet Akif Topçuoğlu1, Ethem Murat Arsava1, Çetin Kürşad Akpınar2, Erdem Gürkaş3, İpek Midi4, Semih Giray5, Talip Asil6, Atilla Özcan Özdemir71Department of Neurology, Faculty of Medicine Hospital, Hacettepe University, Ankara, Türkiye2Department of Neurology, Faculty of Medicine Hospital, Samsun University, Samsun, Türkiye
3Department of Neurology, Kartal Lütfi Kırdar Training and Research Hospital, Republic of Turkey Ministry of Health, İstanbul, Türkiye
4Department of Neurology, Pendik Training and Research Hospital, Marmara University, Republic of Turkey Ministry of Health, İstanbul, Türkiye
5Department of Neurology, Medical Faculty Hospital, Gaziantep University, Gaziantep, Türkiye
6Department of Neurology, Faculty of Medicine Hospital, Biruni University, İstanbul, Türkiye
7Department of Neurology, Faculty of Medicine Hospital, Eskişehir Osmangazi University, Eskişehir, Türkiye
Intravenous thrombolytic therapy (IVT) remains a foundational component in the management of acute ischemic stroke, utilized either as a standalone treatment or in combination with mechanical thrombectomy (MT). Over the past decade, clinical research has broadened the therapeutic landscape to include alternative thrombolytic agents administered across extended time windows, in some cases up to 24 hours, and for varied clinical indications. This evolution marks a clear departure from the historical reliance on alteplase within the narrow 4.5-hour treatment window, ushering in a new paradigm characterized by multi-agent flexibility, time-adjusted protocols, and indication-specific strategies. This guideline initiative was undertaken to systematically review recent high-quality evidence and propose updates to thrombolysis practices within Türkiye’s stroke care framework. All phase 3 randomized controlled trials published in the past decade addressing “stroke” and “thrombolysis” were included. Employing the GRADE methodology, the evidence base was rigorously appraised. Where feasible, recommendations were grounded in direct evidence; where gaps persisted, meta-analyses of case-control studies and structured expert consensus were used. Overall, the quality of evidence supporting recommendations was determined to be high. An eight-member expert panel addressed 19 clinical questions spanning eight core PICO domains, resulting in 30 formal recommendations. Full consensus was reached on all but two items. Notably, tenecteplase at a dose of 0.25 mg/kg was unanimously favored over alteplase, based on its demonstrated non-inferiority and greater ease of administration. The most debated recommendations pertained to the preference for alteplase in mismatch positive (penumbral) patients lacking thrombectomy access, and the omission of IVT when groin puncture is feasible within 30 minutes, both of which were rejected by a 75% majority. Tailoring stroke treatment through individualized patient assessment remains essential. Further randomized controlled trials are needed to better define the role of thrombolysis in relation to mechanical thrombectomy—whether administered before, during, or after the intervention. Tenecteplase, in particular, offers encouraging potential to advance stroke outcomes within the context of Türkiye’s clinical landscape.
Keywords: Tenecteplase, alteplase, plasminogen activator, mismatch, stroke system of care.Akut İskemik İnmede Trombolitik Tedavi: Türk İnme Uzmanlar Kurulu’ndan Uzlaşı Bildirileri, Kavramsal Yaklaşımlar ve Ulusal Klinik Uygulama Perspektifler
Mehmet Akif Topçuoğlu1, Ethem Murat Arsava1, Çetin Kürşad Akpınar2, Erdem Gürkaş3, İpek Midi4, Semih Giray5, Talip Asil6, Atilla Özcan Özdemir71Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye2Samsun Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
3T. C. Sağlık Bakanlığı Kartal Lüfi Kırdar Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul
4T. C. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul.
5Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Gaziantep, Türkiye
6Biruni Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
7Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye
İntravenöz trombolitik tedavi (İVT), akut iskemik inme yönetiminde tek başına ya da mekanik trombektomi (MT) ile kombine olarak uygulanan temel bir tedavi yaklaşımı olmayı sürdürmektedir. Son on yılda yapılan klinik araştırmalar, alternatif trombolitik ajanların daha geniş zaman pencerelerinde, bazı durumlarda 24 saate kadar ve farklı klinik endikasyonlarla uygulanmasını içerecek şekilde tedavi yelpazesini önemli ölçüde genişletmiştir. Bu evrim, yalnızca 4,5 saatlik dar bir zaman diliminde kullanılan alteplaz merkezli geleneksel yaklaşımdan belirgin bir kopuşa işaret etmekte; çoklu ajan esnekliği, zaman uyumlu protokoller ve endikasyona özgü stratejilerle tanımlanan yeni bir paradigma ortaya koymaktadır. Bu kılavuz girişimi, Türkiye'nin inme hasta/sistem yönetimi çerçevesinde tromboliz uygulamalarını güncellemek amacıyla, son on yılda yayımlanmış “inme” ve “tromboliz” kombinasyonunu ele alan tüm faz 3 randomize kontrollü çalışmaları sistematik olarak incelemek üzere başlatılmıştır. GRADE metodolojisi kullanılarak mevcut kanıtlar titizlikle değerlendirilmiştir. Mümkün olan durumlarda öneriler doğrudan kanıtlara dayandırılmış; kanıt boşluklarının bulunduğu alanlarda ise olgu-kontrol çalışmaları meta-analizleri ve yapılandırılmış uzman görüş raporları kullanılmıştır. Genel olarak, önerileri destekleyen kanıt düzeyinin yüksek olduğu söylenebilir. Sekiz kişilik uzman paneli, sekiz temel PICO alanını kapsayan 19 klinik soruyu ele alarak 30 uygulama önerisi geliştirmiştir. Bu önerilerden yalnızca ikisinde tam mutabakat sağlanamamıştır. Önerilerin başında “0,25 mg/kg dozundaki tenekteplaz, non-inferiority verileri ve uygulama kolaylığı nedeniyle oybirliğiyle alteplaza tercih edilmiştir” gelir. En fazla tartışılan öneriler ise, “trombektomi erişimi olmayan mismatch pozitif (penumbral) hastalarda alteplaz tercihinin uygunluğu” ve “kasık ponksiyonu 30 dakika içinde mümkünse İVT'nin atlanmasıyla” ilgiliydi, her iki öneri de %75 çoğunlukla reddedilmiştir. Yani, bu iki durumda da IVT uygulaması esastır. İnme tedavisinin kişiye özel hasta değerlendirmesiyle kişiselleştirilmesi hâlâ hayati önem taşımaktadır. Trombolizin mekanik trombektomiyle ilişkisini daha iyi tanımlamak için, müdahaleden önce, müdahale sırasında veya müdahaleden sonra uygulanması fark etmeksizin, daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır. Özellikle tenekteplaz, Türkiye'nin klinik durumu bağlamında inme sonuçlarını iyileştirme konusunda cesaret verici bir potansiyel sunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Tenekteplaz, alteplaz, plazminojen aktivatörü, penumbral uyumsuzluk, inme yönetim sistemi.Manuscript Language: English